【2025年9月更新】医療保険の要否｜付加給付縮小時代の判断チェック（個別相談可）

2025年、会社員の健保組合で長年支えてきた 付加給付 の縮小・廃止が広がり、家計の前提が変わりました。健保連の集計では2024年度、健保組合の86.6％が赤字見通しで赤字総額は6,841億円に達する推計です。(令和6年度（2024年度）健保組合予算編成状況について)。そのあおりで、月2～2.5万円に抑えてくれた上乗せ給付が見直され、「高額療養費の上限（標準的な会社員で約8.7万円程度）」まで自己負担するケースが増えています。本稿は最新データと一次情報リンクで、公的保障の“上限”の正しい読み方、増える自己負担の実額、そして 医療保険 を最小限で使う現実解を、チェックと手順で整理します。

具体例を見ると傾向がつかめます。例えば、麻生健康保険組合は2023年度末で一部負担還元金や家族療養付加金など付加給付と複数の保健事業を廃止しました。(付加給付・保健事業の廃止について)。また富士ソフト健保は2025年3月診療分から、従来一律2万5,000円だった上限を所得に応じて3.5万円・7万円・10万円へと改定（応能負担）しています。(2025年3月 付加給付制度の改正について(一律負担から応能負担へ))。他にも、上限控除額を2.5万円や3.5万円へ引き上げる事例（例：シャープ健保の「一部負担還元金」控除額3.5万円）も見られます。(医療費が高額になるとき｜給付)。

協会けんぽ（全国健康保険協会）には組合独自の 付加給付 はありません。法定給付（高額療養費・傷病手当金など）はある一方、上乗せは原則なしです。(保険給付の種類)。同じ会社員でも、健保“組合”か協会けんぽかで、入院時の自己負担のゴールが変わります。さらに退職・転職で資格が変わると、付加給付は効かなくなる点にも注意が必要です。

医療費は原則3割負担ですが、月ごとの自己負担が上限を超えれば 高額療養費 が払い戻され、上限は所得で異なります（例：70歳未満・年収約370～770万円で「80,100円＋（医療費−267,000円）×1％」）。制度の現行枠組みは厚労省資料で確認できます。(高額療養費制度の見直しについて)。また、マイナ保険証の限度額情報表示や「限度額適用認定証」で窓口支払いを上限までに抑える“現物化”も利用可能です。

病気やケガで連続3日休んで4日目以降働けないとき、最長1年6か月まで「標準報酬日額の3分の2」相当の傷病手当金が出ます（協会けんぽ）。詳細は各保険者の案内を確認を。(「傷病手当金」について（協会けんぽ資料）)。ただし、待期や就労状況、他給付との調整で減額・不支給となる場合があり、自営業には公的な同種給付がありません。長期療養や収入減リスクは医療費と別軸で考えます。

退職で健保組合の資格を失うと、付加給付は原則使えません（協会けんぽ・国保へ移る等）。転職・育休の前後は、認定証の有効期間、家族の保険証切替、傷病手当金の支給可否（支給開始日の保険者など）を事前に確認し、無保険・過大な立替を防ぎましょう。Sharp健保のように、マイナ保険証で限度額情報を活用できる案内もあります。(医療費が高額になるとき｜給付)。

標準的な会社員（70歳未満・年収約370～770万円層）が月100万円の医療費なら、自己負担は約8万7千円。かつて「月2～2.5万円」まで抑える付加給付がある健保では、差額の負担をカバーできましたが、廃止・引き上げ後はその差分（月5～6万円前後）を貯蓄や保険で埋める前提が現実的です。月またぎ入院では上限が月ごとに発生する点も見落とせません。

同一世帯で直近12か月に3回以上「高額療養費」に該当すると、4回目からは上限が下がる“多数該当”扱いがあります。また、同月内に複数の医療機関で支払いがあれば、一定要件で世帯合算が可能です。詳細は加入先で必ず確認を。(高額な医療費を支払ったとき | こんな時に健保)。

次の3つで一次判定します。A）流動資産…「月8～10万円×連続2～3か月」をいつでも出せる預貯金があるか。B）家計の重み…扶養家族・住宅ローン・自営業や歩合制など、収入の下振れに弱くないか。C）勤務先制度…付加給付・共済・入院給付やGLTDなどの有無。Aが十分かつBが軽くCが手厚いなら「高額療養費＋貯蓄」でやりくり可能な余地は大。どれかが弱い場合は、入院一時金や日額、先進医療特約（保険料は月数百円～の範囲が多い）など、狙い撃ちで最小限を検討します。

必要性が高いのは、流動資産が薄い若年・子育て期、収入が不安定（自営業・歩合・単身生計）、持病フォローを手厚くしたい人。「最小限でよい」のは、十分な生活防衛資金と世帯収入の二重化（共働き）、勤務先の上乗せが手厚い層。年代別には、20代は“つなぎ”として小さな一時金＋先進医療、30代子育て期は就業不能保険と組み合わせ、40代は通院長期化や再入院条件を重視、が目安です。

短期入院の増加に合わせ、入院日数に依らず受け取れる“入院一時金型”と、長期入院や雑費を日々カバーする“入院日額型”の併用が主流。差額ベッド代や食事負担は現金が効くため、一時金の相性が良好。がん・心疾患等の診断一時金、外来抗がん治療の通院給付、健康増進型や引受緩和型の条件も比較対象に。とくに 先進医療特約 は技術料を実費でカバーする設計が一般的で費用対効果が高い一方、適用範囲・通算限度・支払事由の細部は要確認です。

協会けんぽ×共働き（付加給付なし）…入院一時金10万円＋先進医療特約、就業不能は片働き転化時の不足を年金で補完。大企業だが付加給付縮小予定…既存日額は据え置きつつ、一時金を上乗せして差額ベッド・月またぎに備える。育休・時短予定の子育て世帯…出産前後の入院・通院に備え一時金中心で薄く、家計は児童手当や積立と合わせて流動性を確保。

Q1. 付加給付が復活したら解約すべき？ A. 復活は不確実。まず特約や一時金の金額調整で保険料最適化を。Q2. がん保険と医療保険の優先は？ A. 家系・年代で異なりますが、先進医療や通院長期化への一時金は横断で有効。Q3. 新NISAや学資との配分は？ A. 生活防衛資金を確保したうえで、保険は“上限の穴”だけを薄く、残りを運用・学資に。

2025年8月からの自己負担上限引き上げ案は、首相表明により一旦「実施を見合わせ」。秋までに改めて検討・決定の段取りです（専門委員会が設置済み）。制度は動き続ける前提で、家計の備えを柔軟に見直しましょう。(高額療養費制度の見直しについて)