【2025年11月更新】医療保険の要否｜付加給付縮小の判断3観点（個別相談可）

2025年、会社員の健保組合で長年支えてきた 付加給付 の縮小・廃止が広がり、家計の前提が変わりました。健保連の最新集計（令和7年度予算・早期集計）では、健保組合の経常収支差引額は▲3,782億円、赤字組合の割合は76.0％の見通しです。(令和7年度 健康保険組合予算編成－早期集計結果（概要）)。そのあおりで、従来月2〜2.5万円に抑えてくれた上乗せ給付が見直され、「 高額療養費 の上限（標準的な会社員で約8.7万円程度）」まで自己負担するケースが増えています。本稿は一次情報リンクで、公的保障の“上限”の正しい読み方、増える自己負担の実額、そして医療保険を最小限で使う現実解を、チェックと手順で整理します。

足元の具体例で傾向をつかみます。例えば、麻生健康保険組合は2023年度末で一部負担還元金や家族療養付加金など付加給付と複数の保健事業を廃止しました。(付加給付・保健事業の廃止について)。また富士ソフト健保は2025年3月診療分から、従来一律2万5,000円だった上限を所得に応じて3.5万円・7万円・10万円へと改定しています（応能負担）。(2025年3月 付加給付制度の改正について(一律負担から応能負担へ))。同様に、上限控除額を3.5万円に引き上げる事例（例：シャープ健保の「一部負担還元金」控除額3.5万円）も見られます。(医療費が高額になるとき｜給付)。協会けんぽには組合独自の付加給付がないため、同じ会社員でも加入先で入院時の自己負担の“ゴール”が変わります。

協会けんぽ（全国健康保険協会）には法定給付（高額療養費・傷病手当金など）はある一方、組合独自の 付加給付 はありません。(保険給付の種類)。退職・転職で資格が変わると、付加給付は原則効かなくなる点にも注意が必要です。家族の保険証切替や認定証の有効期間もあわせて確認しておきましょう。

医療費は原則3割負担ですが、月ごとの自己負担が上限を超えれば 高額療養費 が払い戻され、上限は所得で異なります（例：70歳未満・年収約370～770万円で「80,100円＋（医療費−267,000円）×1％」）。現行の枠組みや議論の進捗は厚労省の専門委員会資料で確認できます。(高額療養費制度について)。マイナ保険証の限度額情報表示や「 限度額適用認定証 」で窓口支払いを上限までに抑える“現物化”も活用しましょう。

同一世帯で直近12か月に3回以上「高額療養費」に該当すると、4回目からは上限が下がる“多数該当”扱いがあります。また、同月内に複数の医療機関で自己負担があれば、一定要件で世帯合算が可能です。具体的な扱いは加入先で必ず確認を。(高額な医療費を支払ったとき | こんな時に健保)

標準的な会社員（70歳未満・年収約370～770万円層）が月100万円の医療費なら、自己負担は約87,430円。以前は「月2～2.5万円」まで抑える付加給付がある健保も多く、差額をカバーできましたが、廃止・引き上げ後はその差分（月5～6万円前後）を貯蓄や保険で補う前提が現実的です。月またぎ入院では上限が月ごとに発生する点にも注意しましょう。

病気やケガで連続3日休んで4日目以降働けないとき、最長1年6か月まで「標準報酬日額の3分の2」相当の傷病手当金が出ます（協会けんぽ）。待期や就労状況、他給付との調整で減額・不支給となる場合があり、自営業には公的な同種給付がありません。長期療養や収入減リスクは医療費と別軸で考えます。

次の3つで一次判定します。A）流動資産…「月8～10万円×連続2～3か月」をいつでも出せる預貯金があるか。B）家計の重み…扶養家族・住宅ローン・自営業や歩合制など、収入の下振れに弱くないか。C）勤務先制度…付加給付・共済・入院給付やGLTDなどの有無。Aが十分かつBが軽くCが手厚いなら「高額療養費＋貯蓄」でやりくり可能な余地は大。どれかが弱い場合は、入院一時金や日額、 先進医療 特約など、狙い撃ちで最小限を検討します（保険料や条件は商品・加入状況により大きく異なります）。

必要性が高いのは、流動資産が薄い若年・子育て期、収入が不安定（自営業・歩合・単身生計）、持病フォローを厚くしたい人。「最小限でよい」のは、十分な生活防衛資金と世帯収入の二重化（共働き）、勤務先の上乗せが手厚い層。年代別の目安として、20代は“つなぎ”として小さな一時金＋先進医療、30代子育て期は就業不能保険と組み合わせ、40代は通院長期化や再入院条件を重視、などが考え方のヒントになります。

短期入院の増加に合わせ、入院日数に依らず受け取れる“入院一時金型”と、長期入院や雑費を日々カバーする“入院日額型”の併用が選択肢として用いられることがあります。差額ベッド代や食事負担は現金が効くため、一時金との相性を検討。がん・心疾患等の診断一時金、外来抗がん治療の通院給付、健康増進型や引受緩和型の条件も比較対象に。特に 先進医療 に備える特約は、技術料の自己負担に備える選択肢の一つです。適用範囲・通算限度・支払事由は商品ごとに異なるため、約款の細部確認が欠かせません。 設計テンプレ（例）…協会けんぽ×共働き（付加給付なし）は入院一時金（例：10万円）＋先進医療特約。大企業だが付加給付縮小予定は既存日額を据え置きつつ一時金を上乗せ。育休・時短予定の子育て世帯は一時金中心で薄くし、流動性を確保。適用可否や必要額は年齢・健康状態・加入条件・家計で変わります。

退職で健保組合の資格を失うと、 付加給付 は原則使えません（協会けんぽ・国保へ移る等）。転職・育休の前後は、限度額の認定証の有効期間、家族の保険証切替、傷病手当金の支給可否（支給開始日の保険者など）を事前に確認し、無保険・過大な立替を防ぎましょう。マイナ保険証の限度額情報の現物化（健保の案内例あり）も活用を。

2025年8月から予定されていた自己負担上限の引き上げ案は、首相表明により「今秋までに方針再検討」の前提で見送り。11月時点でも専門委員会で丁寧な議論が続いています。最新の一次ソースで進捗を確認しましょう。(高額療養費制度見直しに関する患者団体との面会についての会見)／(高額療養費制度について)