【2025年8月更新】高額療養費の落とし穴｜見送り後の備え方（個別相談可）

2025年3月7日、高額療養費の自己負担上限の引き上げは8月実施がいったん見直し見送りとなりました。首相発言は厚労省の資料にも収録され、秋までに方針を改めて検討・決定すると明記されています（(高額療養費制度について（資料2）)）。同資料には、外来特例や所得区分の細分化など当初の見直し案と、見直し全体の実施見合わせがあわせて示されています。制度の方向性は“再検討中”で、負担増の議論が止まったわけではありません。見送りの今こそ、仕組みと弱点を把握して家計の備えを整えておきましょう。

入院は「限度額適用認定証」を提示すれば、窓口での支払いを自己負担限度額までに抑えられます。外来についても、平成24年4月から「同一医療機関で自己負担限度額を超える場合」に現物給付化が導入され、年齢に限定されません（制度概要は上記厚労省資料に記載）。マイナ保険証の資格確認でも適用が反映されるケースが増えていますが、初回入院や高額治療が見込まれるときは、余裕を持って保険者に認定証を申請しておくのが無難です。

厚労省の統計では、人口一人当たりの医療費は65歳未満が20万9,500円、45〜64歳は29万6,800円、65歳以上は77万5,900円（いずれも2022年度）（(令和4（2022）年度 国民医療費の概況)）。40代後半から慢性疾患や精密検査の頻度が高まり、突発的な高額治療の確率も上がります。制度改定で上限が数千円〜数万円動くだけでも、長期療養では家計インパクトが効いてくる点に注意しましょう。

厚労省資料によれば、健保組合の1,000万円超レセプトは10年で約7倍に増加。2023年度の上位100件の平均は約5,586万円、最高は約1億7,800万円で、遺伝子治療薬やCAR-T療法など高額薬剤の比率が大きくなっています（前掲(高額療養費制度について（資料2）)に図表あり）。公的保険の枠内でも月の自己負担は上限式となる一方、保険外費用や休業による収入減は別枠で発生します。治療の選択肢を狭めないためにも、現金クッション（生活費3〜6カ月）＋民間の先進医療特約や就業不能補償の組み合わせを検討したいところです。

設計の起点は、必要保障額＝①自己負担上限の想定（複数月も）＋②保険外費用（差額ベッド代・交通費・付添い等）＋③収入減（休業・減収期間）です。世帯の生活費や扶養状況で幅が出ますが、まずは年100万円前後を叩き台に、手元資金と会社の保障（健康保険・傷病手当金・有休）を差し引いて“足りない分だけ”保険で埋めるのが基本。入院日額は一律1万円より、日額5,000円＋実費補償型（先進医療・手術給付・通院）の組み合わせが過不足を抑えやすい傾向です。

比較表でプランを決めたら、新契約の「承認・成立」後に既契約の解約・減額に進むのが原則です。ネット申込でも医的審査や待機期間がある商品は少なくありません。タイムラグで保障が切れないよう、施行日・待ち期間・保険料引き落とし日をカレンダーに落とし、家族と共有しておきましょう。

高額療養費は“同月内”で判定されるため、1月末〜2月初の入院のように月をまたぐと月別に上限判定されます。さらに、直近12カ月で3回の支給があると4回目以降は“多数回該当”で自己負担が軽くなりますが、保険者の切替（転職・退職）でカウントがリセットされる点に注意が必要です。長期治療が見込まれる場合は、治療スケジュールや転職時期も含め、主治医と早めに見通しを共有しましょう（制度の仕組みは前掲厚労省資料に詳説）。

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