【2026年1月更新】がん保険 乳房再建の給付条件｜改正対応の費用と実例

乳がん治療後の 乳房再建術 は、外見だけでなく生活の質の回復に直結します。一方で、手術費用や がん保険 の給付条件、自己負担は制度改正の影響を受け続けています。2022年の再建率は乳房全摘を分母に約13％にとどまり（地域差も指摘されています）、情報格差・経済格差の縮小が課題です。(乳房再建の説明に関する学会提言) を踏まえ、2026年1月時点の公的保険・高額療養費・入院食事負担の最新動向を一次資料リンク付きで整理し、請求漏れを防ぐ実践手順まで案内します。

再建は大きく「自家組織（皮弁法など）」と「インプラント（人工乳房）」、仕上げの「乳頭・乳輪再建」に分かれます。日本では2006年の皮弁再建に続き、2013年7月（ラウンド型）・2014年1月（アナトミカル型）にインプラントとティッシュエキスパンダーが診療報酬に収載され、公的保険で再建が可能になりました。(第243回中央社会保険医療協議会総会議事録（2013/6/12）) に当時の収載の経緯が記録されています。さらに、2024年には一次再建の保険適用が病期ⅢAまでに拡大されたことが学会提言に明記されています（施設認定・術者資格の要件あり）。インプラント再建の医師・施設の認定状況は (実施施設認定) から確認できます。

標準治療の自己負担がひと月の上限を超えた分は 高額療養費 で払い戻されます。2025年8月から各所得区分の上限が段階的に見直され、70歳以上の外来特例（月額）は「13,000円・20,000円・28,000円」へ変更、年間上限も引き上げられます。2026年8月以降は所得区分の細分化に加え、長期療養者への配慮として「患者負担の年間上限（年単位の上限額）」が導入され、月の上限に達しないケースでも年間の負担が一定額を超えた分は償還される設計になります。制度の全体像と具体数値は (高額療養費制度の見直しについて) と、2025年12月の専門委員会取りまとめ資料を参照してください。(高額療養費制度の見直しについて（専門委員会資料）) 例：70歳未満・一般区分で総医療費120万円の月は、「88,200円＋（1,200,000円−294,000円）×1％＝97,260円」。上限を超える分は払い戻し対象です。多数回該当や年間上限の対象になるかは通院・入院の回数や時期に左右されるため、年間の見取り図を早めに作りましょう。

入院時の食事代は高額療養費の対象外です。2025年4月の見直しにより一般の自己負担は1食あたり510円に改定され、さらに2026年度（令和8年度）は基準額の引き上げに伴い、一般の自己負担が原則1食550円へ引き上げ予定です（低所得区分は20〜30円の範囲での引上げ）。入院が長期化すると家計影響が大きくなるため、試算に必ず反映しましょう。(入院時の食費について)／(診療報酬改定について)

女性向け特約で乳房切除・再建に定額の一時金を備える商品が増え、再建給付金は「1乳房につき1回・20万〜50万円程度」が目安です。診断一時金は初回100万円前後が一般的で、複数回給付型なら再建が初回から1年超のタイミングでも条件次第で再支給が可能。入院日額・通院日額の支払い要件（入院1泊以上、退院後○日以内、がん外来限定など）は商品差が大きいので、しおり・約款の「再建術の定義」「左右同時の扱い」「上皮内新生物の支払割合」まで読み込み、手術名（Kコード）と対応関係をメモすると請求がスムーズです。

実務で質問が多い3ケースを、一般的な扱いの範囲で整理します（実際の支払は約款・診療内容で異なります）。

公的保険内の自家再建・インプラント再建の総医療費は数十万円〜百数十万円規模。実際の自己負担は 高額療養費 の上限までの金額＋対象外費用（差額ベッド、 入院食事負担 、自由診療分）です。入院食事負担は2025年4月に1食510円へ、2026年度は原則550円へ引上げ予定。高額療養費の外来上限・年間上限も踏まえ、1カ月・1年の両軸で家計試算を作っておくと安心です。

見落としやすいのは「自由診療（脂肪注入など）は支払対象外」「健側の対称形成は対象外になりやすい」「待期90日以内の診断・手術は対象外」「上皮内新生物は支払割合が下がる、あるいは対象外の商品がある」点です。公的保険の術式に合わせて計画し、保険は「女性特約の有無」「手術定義・左右同時の扱い」「複数回診断の条件」を事前照会。高額療養費の上限改正（外来上限・年間上限）と入院食事負担の改定は2025〜2026年で家計影響が続くため、最新の一次資料で試算更新を。 参照： (高額療養費制度の見直しについて)／(診療報酬改定について)

家計に効く組み合わせは「診断一時金（100万円前後）＋再建給付（20万〜50万円目安）＋入院・通院」。外来上限・ 年間上限 ・入院食事550円（2026年度）を反映した試算で、自己負担を現実の数字に落とし込むことが重要です。契約の棚卸しでは「女性特約の再建定義」「1乳房1回・左右同時の扱い」「上皮内新生物の扱い」「待期90日」「オンライン請求可否」をチェック。制度・約款・費用は更新が続くため、ほけんのAIのオンラインFP相談で“いま”の設計に合わせて比較・段取りをご支援します。LINEから24時間受付、初回ヒアリングで必要書類の整理まで伴走します。