【2025年11月更新】がん保険 乳房再建の給付条件｜費用と支払基準実例早見表

乳がんの治療後に行う 乳房再建術 は、外見と心の回復に直結します。一方で費用や保険の給付条件が複雑で、「どこまで支払われるのか」「自己負担はいくらか」がわかりにくいのが現実です。全国データでは、全摘を分母にした乳房再建率は約12.5％にとどまり、地域・情報・経済の格差が背景にあります。(Oncoplastic Breast Surgery) を踏まえ、2025年11月時点の制度・費用・保険実務を一次情報リンクとともに整理し、請求漏れを防ぐ行動指針を示します。

乳房再建は大きく「自家組織（皮弁法など）」と「インプラント（人工乳房）」、仕上げの「乳頭・乳輪再建」に分かれます。日本では2006年以降の自家再建に続き、2013年7月（ラウンド型）・2014年1月（アナトミカル型）にインプラントとティッシュエキスパンダーが診療報酬に収載され、公的保険で再建が可能になりました。(第243回中央社会保険医療協議会総会議事録（2013/6/12）) に当時の収載内容が記録されています。なお、脂肪注入による再建などの自由診療は保険適用外で、がん保険でも対象外が一般的です。

標準治療は3割負担でも、ひと月の自己負担が上限を超えた分は高額療養費で払い戻されます。2025年8月から各所得区分の上限額が段階的に見直され、70歳以上の外来上限（月額）は一部区分で13,000円・20,000円・28,000円へ変更、年間上限も引き上げられます。(高額療養費制度の見直しについて) を必ず確認しましょう。例：70歳未満・一般区分で総医療費120万円の月、自己負担上限は「88,200円＋（1,200,000円−294,000円）×1％＝97,260円」。上限を超える支出は払い戻されます。なお、入院時の食事代は高額療養費の対象外で、2025年4月から1食あたり510円（一般）へ改定されています。(入院時の食費の基準の見直し) も併せて把握してください。

術式や施設で幅がありますが、公的保険内の自家再建・インプラント再建の総医療費は数十万円〜百数十万円規模となり、実際の自己負担は高額療養費の上限までの金額＋対象外費用（差額ベッド、食事代、自由診療分）です。入院食事負担は2025年4月から1食510円（一般）に改定され、長期入院では家計影響が大きくなります。(入院時の食費の基準の見直し) の単価を家計試算に必ず反映させましょう。

近年は女性向け特約で乳房切除・再建に定額の一時金を備える商品が増え、再建給付金は「1乳房につき1回・20万〜50万円程度」が目安として見られます。診断一時金は初回100万円前後が一般的で、複数回給付型なら再建時期が初回から1年超のタイミングでも条件次第で再支給が可能です。入院日額・通院日額の支払い要件（入院1泊以上、退院後○日以内、がん外来に限定など）は商品差が大きいため、しおり・約款の「再建術の定義」「左右同時の扱い」「上皮内新生物の支払割合」まで読み込み、手術名（Kコード）と対応関係をメモしておくと請求がスムーズです。

実務で質問が多い3ケースを、一般的な扱いの範囲で整理します（実際の支払は約款・診療内容で異なります）。

見落としやすいのは「自由診療（脂肪注入など）は支払対象外」「健側の対称形成は対象外になりやすい」「待期90日 期間内に診断・手術した場合の対象外」「上皮内新生物は支払割合が下がる・対象外の商品がある」点です。公的保険の術式に合わせて計画し、保険は「女性特約の有無」「手術定義・左右扱い」「複数回診断の条件」を事前に照会してから再建の段取りに入ると安全です。制度改正（高額療養費の上限や入院食事負担）も2025年以降は影響が出るため、最新の一次資料に沿って家計試算を更新しましょう。(高額療養費制度の見直しについて)／(入院時の食費の基準の見直し) を確認。

家計に効く組み合わせは「診断一時金（100万円前後）＋乳房再建給付（20万〜50万円目安）＋入院・通院」。高額療養費・外来上限・入院食事510円を反映した試算で、自己負担を現実の数字に落とし込むことが重要です。契約の棚卸しでは「女性特約の再建定義」「1乳房1回・左右同時」「上皮内新生物の扱い」「待期90日」「オンライン請求可否」をチェック。制度・約款・費用は更新が続くため、ほけんのAIのオンラインFP相談で“いま”の設計に合わせて比較・段取りをご支援します。LINEから24時間受付、初回のヒアリングで必要書類の整理まで伴走します。