【2026年5月更新】医療保険は要る？判断基準｜自己負担と公的保障

2025年8月20日

更新:2026年5月25日

執筆者山中忠 (FP1級・証券外務員一種保持)

この記事の最新の更新

最終改良: 2026年5月25日

2026年8月予定の高額療養費見直し反映
先進医療A27・B42と入院費平均の更新
マイナ保険証と資格確認書の受診手順整理

医療保険判断

高額療養費 2026

自己負担医療費

マイナ保険証

傷病手当金

先進医療特約

保険見直し

医療保険を見直す前に、まず公的保障を確認しましょう

物価や医療費まわりの制度変更が気になるなか、家計の固定費として医療保険をこのまま続けるべきか迷う方は多いはずです。この記事では、2026年5月25日時点で公表されている情報をもとに、 医療保険の要否 を判断するための材料を整理します。

結論からいえば、医療保険は「全員に同じだけ必要」ではありません。高額療養費制度、勤務先の付加給付、傷病手当金、貯蓄額、家族構成によって必要額は変わります。まずは公的制度で守られる部分と、自己負担になりやすい部分を分けて考えることが大切です。

この記事で確認できること

1
2026年8月以降に予定される高額療養費制度の見直しポイントを確認できます。
2
入院時の自己負担平均や食事代、差額ベッド代などの実費を把握できます。
3
マイナ保険証と資格確認書、限度額適用認定証の使い分けを整理できます。
4
会社員と自営業で大きく違う休業時の収入リスクを確認できます。
5
医療保険を増やすべき人、絞ってよい人の判断軸がわかります。

高額療養費制度は、2026年8月から見直し予定です

医療保険を考えるうえで外せないのが、 高額療養費制度 です。これは、保険診療の自己負担が1か月の上限額を超えた場合に、超えた分が支給される制度です。厚生労働省の(高額療養費制度を利用される皆さまへ)では、2026年5月15日更新情報として、2026年8月と2027年8月からの見直し予定が示されています。

現行制度では、たとえば70歳未満・年収約370万円〜約770万円の人が医療費100万円の治療を受けた場合、自己負担は約8.7万円まで抑えられる例が示されています。ただし、これは保険診療部分の話です。差額ベッド代、入院中の食事代、先進医療の技術料、家族の交通費、日用品代などは別に考える必要があります。

高額療養費があるなら医療保険はいらない？

高額療養費制度があるなら、医療保険は解約しても大丈夫でしょうか？

保険診療の医療費だけを見ると、必要額はかなり抑えられます。ただし、収入減、差額ベッド代、食事代、先進医療、家族の付き添い費用までは高額療養費でカバーされません。まずは貯蓄で何か月耐えられるか、勤務先の付加給付があるかを確認しましょう。

2026年8月予定の見直しで、何に注意すべきか

厚生労働省の公表内容では、2026年8月から月額の自己負担上限額の見直しと、年単位の上限額を設ける「年間上限」の新設が予定されています。さらに2027年8月からは、所得区分をより細かくする見直しも予定されています。議論の経過は(社会保障審議会高額療養費制度の在り方に関する専門委員会)で確認できます。

読者にとって大事なのは、「すぐに医療保険を大きく増やす」ことではなく、自分の所得区分、家族の治療継続リスク、貯蓄の余力を見直すことです。特にがん、腎疾患、自己免疫疾患などで治療が長期化する可能性がある家庭は、月ごとの負担だけでなく、年間でいくらまでなら家計が耐えられるかを考えておきましょう。

制度が変わる時期ほど、不安で保険を増やす前に、まず自分の自己負担の上限を確認することが大切です。

マイナ保険証と資格確認書で、窓口負担を抑える準備を

2025年12月2日以降は、従来の健康保険証は利用できず、 マイナ保険証 または資格確認書で保険診療を受ける仕組みに移行しています。デジタル庁の(マイナンバーカードの健康保険証利用)では、マイナ保険証を利用すると、窓口で高額な医療費を一時的に立て替えたり、事前に役所で書類申請したりする負担を減らせると説明されています。

ただし、医療機関側のオンライン資格確認への対応状況や、本人の利用登録状況によって手続きは変わります。マイナ保険証を使わない方や、未登録の方には資格確認書が無償で交付されます。高額な治療や入院予定がある場合は、受診前に医療機関へ「限度額情報を使えるか」を確認しておくと安心です。

入院や手術が決まったら先にやること

1
加入している健康保険の保険者名を確認し、付加給付の有無を調べます。
2
マイナ保険証の利用登録が済んでいるか、マイナポータルなどで確認します。
3
医療機関に限度額情報の利用可否を問い合わせ、必要なら認定証を申請します。
4
個室希望がある場合は、差額ベッド代の金額と同意書の有無を確認します。
5
休業が見込まれる場合は、有給休暇、傷病手当金、就業不能保険の順に確認します。

限度額適用認定証は、使う場面が残っています

マイナ保険証で限度額情報を利用できる場面は増えていますが、すべてのケースで事前準備が不要になるわけではありません。協会けんぽの(健康保険限度額適用認定申請書)では、オンライン資格確認を導入していない医療機関を受診する場合や、保険者側でマイナンバー登録が完了していない場合などは、限度額適用認定証を資格確認書とあわせて提示する必要があると案内されています。

また、同じ月に入院と外来、複数の医療機関、薬局を利用した場合は、あとから高額療養費の申請が必要になることがあります。入院が決まったら、病院の医事課や加入先の健康保険に「窓口で上限額までにできるか」を確認しておくと、退院時の支払いで慌てにくくなります。

自分の健保に付加給付があるか、どう調べる？

勤務先の健康保険に付加給付があると、医療保険は少なくてよいと聞きました。どう確認すればいいですか？

保険者名を確認し、健保組合のWebサイトで「付加給付」「一部負担還元金」「合算高額療養費付加金」などの記載を探します。見つからなければ人事・総務に聞くのが早いです。自己負担が月2万円台などに抑えられる健保もあり、その場合は民間医療保険を厚くしすぎない判断につながります。

休業時の収入減は、会社員と自営業で差が出ます

医療費そのものより家計に響きやすいのが、 傷病手当金 の有無です。協会けんぽの(傷病手当金)では、業務外の病気やケガで働けず、給与が十分に支払われない場合、連続3日間の待期後、4日目以降について支給対象になるとされています。支給期間は、支給開始日から通算して1年6か月です。

一方で、自営業やフリーランスなど国民健康保険の方は、原則として会社員のような傷病手当金がありません。入院日額の医療保険だけでは生活費の穴を埋めきれないこともあるため、就業不能保険や所得補償保険、事業用の予備資金も含めて考える必要があります。

入院費用の平均は、1日24,300円が目安です

生命保険文化センターの(入院費用はどれくらい？)によると、2025年度調査では、直近の入院時の1日あたり自己負担費用は平均24,300円、自己負担費用の総額は平均18.7万円です。この金額には、高額療養費制度を利用した後の金額のほか、治療費、食事代、差額ベッド代、交通費、衣類、日用品費などが含まれます。

ただし、分布を見ると、1日あたり20,000円未満が約6割、総額20万円未満が約7割です。つまり「平均額をそのまま保険で埋める」より、手元資金で耐えられる金額を差し引いて、不足しそうな部分だけ保険で備えるほうが現実的です。

医療保険は不安をゼロにする道具ではなく、家計が大きく崩れるところだけを支える道具です。

先進医療はA27種類・B42種類、ただし必要性は人によります

2026年4月1日時点で、厚生労働省の(先進医療の各技術の概要)では、先進医療Aが27種類、先進医療Bが42種類と示されています。先進医療は、保険診療と併用できる一方、先進医療部分の技術料は全額自己負担です。

医療保険の先進医療特約は保険料が比較的低い商品も多く、検討価値はあります。ただし、先進医療は誰でも自由に選べる治療ではなく、対象となる病気、実施医療機関、医師の判断が限られます。「特約があるから安心」ではなく、主治医に標準治療、保険適用治療、先進医療の位置づけを確認することが前提です。

医療保険は、日額よりも家計の弱点から決めましょう

医療保険を選ぶときは、 必要最小限の保障 から考えるのがおすすめです。貯蓄が少ない、扶養家族が多い、自営業で休むと収入が止まりやすい方は、入院日額5,000円〜10,000円程度や一時金型を中心に検討する余地があります。がん、脳血管疾患、心疾患など長期治療が心配な場合は、入院日数の上限や通院給付、三大疾病一時金も確認しましょう。

反対に、共働きで貯蓄があり、勤務先の付加給付が手厚い家庭は、医療保険を厚くしすぎる必要はありません。浮いた保険料を生活防衛資金、NISAなどの長期資産形成、教育費準備に回したほうが、家計全体では合理的な場合もあります。

古い医療保険は、支払い条件のズレに注意

10年以上前に加入した医療保険では、「入院5日目から給付」「短期入院に弱い」「通院給付がない」「先進医療特約が古い条件のまま」といったケースがあります。最近は入院期間が短くなり、外来治療や通院治療が増えているため、昔の保障設計と今の医療実態が合わないことがあります。

見直すときは、保険料の安さだけでなく、給付開始日、1入院あたりの支払限度日数、通算限度、手術給付の対象、通院給付、一時金の支払い条件、更新型か終身型かを確認しましょう。解約して入り直す場合は、健康状態によって新しい保険に入れないこともあるため、必ず新契約が成立してから旧契約を整理するのが安全です。

まとめ：重要ポイント

1
高額療養費制度は2026年8月以降の見直し予定を前提に、所得区分と年間負担を確認しましょう。
2
マイナ保険証、資格確認書、限度額適用認定証を使い分けると、窓口での一時負担を抑えやすくなります。
3
入院時の自己負担は平均24,300円/日ですが、保険で備えるのは貯蓄で足りない部分だけで十分です。
4
会社員は傷病手当金、自営業は収入補償の不足を確認し、医療保険だけで考えないことが大切です。
5
先進医療特約や一時金は有効な場合がありますが、対象条件と実際の必要性を確認して選びましょう。

ぜひ無料オンライン相談を

医療保険の必要額は、勤務先の付加給付、貯蓄、家族構成、休業時の収入によって変わります。ほけんのAIでは、まずチャットで状況を整理し、有資格FPとのオンライン相談へ進めます。LINEで予約でき、何度でも無料で相談可能です。保険だけでなく、家計や資産形成も含めて中立的に比較したい方は、証券や家計メモを手元に置いて相談してみてください。

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