【2025年10月更新】生命保険 約款の読み方｜支払条件と免責の見分け（個別相談可）

物価や金利、制度が動く今、保険の支払い可否は「約款にどう書いてあるか」で決まります。2025年は募集ルールの改定で比較推奨や過度な便益供与の禁止が明確化され、情報は取りに行けば手に入る時代です。(監督指針の改正資料)や、各社のWeb約款・注意喚起情報の整備が進み、契約者向け資料も充実しています（例： (約款と注意喚起情報のページ)）。この記事では、 約款 のどこを見れば「支払われる／支払われない」の線がわかるかを、実務で使える順番で整理します。最後に無料オンライン相談への導線もあります。

約款の章立てで「お支払いする場合」に該当する条項が、 支払事由 です。死亡・高度障害・診断給付・入院・手術など、商品ごとに条文と別表がセットになっています。索引で「支払事由」「お支払いする場合」を探し、該当条文→定義条項→別表の順に確認します。保険金の種類ごとに必要書類が違うので、請求のしおりも併読すると迷いません。業界中立の整理は(生命保険Q&A（受け取れない場合）)に基礎がまとまっています。

支払可否は定義で決まります。高度障害は「回復見込みがなく日常生活に常時の介助を要する状態」など条文で厳密に定義されています。手術給付は、公的医療保険の手術料算定対象や約款別表の「対象手術」に該当するかが鍵です。診断給付は「医師の病理組織学的所見に基づく診断確定」など、診断の要件が条文にあります。迷ったら「ただし書き」や脚注まで読み、例外や除外の有無を確認しましょう。

約款の「お支払いできない場合」が 免責事由 です。典型は、契約後一定期間内の自殺（生命保険で1〜3年、団信で1年が代表）、契約者・受取人の故意、泥酔や無免許など重大な過失による事故、戦争・変乱のケースなど。免責条項は商品・特約で差があるため必ず自分の約款で確認を。代表的な不支払例の整理は(支払不可の代表例の解説ページ)が参考になります。

2017年以降、上皮内新生物（上皮内がん相当）の範囲や取り扱いが広がった例があります。例えば、子宮頸部の中等度異形成を上皮内新生物として扱う改定の案内が公表されています（参考： (上皮内新生物の範囲拡大の案内)）。一方、待機中の診断や再発判定の取り扱いには厳格な条件があるため、条文（別表）での該当性を必ず確認しましょう。改定前後の支払範囲は商品により差があるため、「自分の契約時期」に合わせて読むことが重要です。

効率化の鍵は「入口の順番」です。まず注意喚起情報で“不利益となり得る事項”を把握→ご契約のしおりで概念整理→Web約款で条文と別表を検索。各社のWeb約款はPDF検索が可能で、キーワード検索（例：「免責」「待機」「責任開始」）が有効です。紙が手元にない場合も、オンラインで閲覧可能な例が増えています（参考： (約款と注意喚起情報のページ)）。

• 上皮内新生物の給付可否と金額の違い：契約時期や改定の適用で取り扱いが変わることがあります。範囲拡大の公式案内と自分の約款を突き合わせて判断しましょう（例：上皮内の扱いに関する改定案内は (上皮内新生物の範囲拡大の案内)）。 • 通院給付の対象外になりやすい処置：生検など診断目的の検査は「手術」に含まれないことがあり、通院や手術給付の対象外となるケースがあります。対象手術の除外例は事例ページで確認できます（例： (支払不可の代表例の解説ページ)）。 • 手術給付の対象コードと診断目的の線引き：公的点数表の「手術料算定対象」に該当するかが判断軸。抜歯などの処置は対象外となることがあります。迷ったら約款の別表と医療機関のレセプトを照合しましょう。

中立の基礎整理は(生命保険Q&A（受け取れない場合）)。免責期間や待機の具体例は、特約や団信の公式ページが確実です（例： (団体信用生命の契約概要)、(がん特約の90日案内)）。トラブル時は会社窓口に加え、業界団体の相談窓口・ADRの利用も検討を。募集ルールの最新動向は(監督指針の改正資料)で確認できます。