【2026年1月更新】医療保険の始め方｜負担増前の判断3基準（個別相談可）

2026年1月31日

更新:2026年1月31日

執筆者山中忠 (FP1級・証券外務員一種保持)

医療保険始め方

高額療養費年間上限

外来特例見直し

先進医療特約

傷病手当金

限度額認定証

入院食事療養費

導入：2026年の見直し前に“備えの設計図”を整える

2026年は公的医療の自己負担ルールが変わります。とくに 医療保険始め方 を検討中の方は、家計に残る費用と収入減の両面をいま整理しておくと迷いません。この記事では、高額療養費の“年間上限”新設や月上限見直し、70歳以上の外来特例の更新方向、入院時の食事・光熱水費の動きまで一次資料のリンク付きで要点を確認。判断3基準と“空白ゼロ”で進める3ステップ、事例Q&A、無料オンラインFP相談の活用まで一気にまとめます。

なぜ今始める？2026–27見直しの要点

1
高額療養費は“年間上限”の新設と月上限の一部引上げが検討されており、2026年夏以降の順次施行が想定される。
2
所得区分の細分化で年収帯ごとの自己負担上限がより段階的に整理される見込みで、長期療養者向けの配慮を維持しつつ設計される。
3
70歳以上の外来特例は、非課税世帯の外来に“年間上限9.6万円”が導入されるなど、家計影響が可視化される方向。
4
入院時の食事は1食510円（一般）に改定済みで、令和6年6月＋30円、令和7年4月＋20円の二段階。光熱水費も議論が継続。
5
限度額適用認定は協会けんぽで電子申請が令和8年1月13日に開始され、マイナ保険証との使い分けで窓口負担の平準化がしやすくなる。

制度の骨子：高額療養費“年上限”と月上限の見直し

厚労省の最新資料では、2026年夏以降、長期療養者の負担増を避けるために“年間上限”を導入しつつ、短期の月上限は一部所得帯で引上げの方向が示されています。年収帯の細分化により、応能負担の段差がなだらかになる見込みです。施行時期は周知とシステム改修の準備を踏まえ段階実施の想定です。(高額療養費制度の見直しについて)

具体例（資料の目安）：年収約770万円帯は年間上限の目安が約53万円、年収約370万円帯は約36万円へ。月上限の多数回該当は現行水準の維持が検討され、長期療養者の年間負担は抑制されます。ここを踏まえ、 高額療養費年間上限 を前提に“民間で埋める範囲”を決めるのが出発点です。

70歳以上の外来特例：年上限の導入と月上限の見直し

70歳以上は外来の自己負担に特例があり、非課税世帯では“外来年間上限9.6万円”が導入されます。窓口負担割合（1割・2割）や所得ラインに応じた見直しも同時に議論され、75歳以上の月上限の考え方も整理が進みます。入院と外来の合算、世帯合算の扱いを含め、家計の年間キャップを先に把握してから民間の設計に進むと判断がぶれません。(高額療養費制度の見直しについて)

外来中心で治療が続く場合は、外来特例の年上限と“多数回該当”の関係も確認し、 外来特例見直し の具体値を家計表に落としておきましょう。

限度額認定はどう準備する？

マイナ保険証と限度額適用認定証はどちらを使えばいいですか？申請のタイミングも知りたいです。

入院や高額治療の見込みがあるなら、事前に限度額適用認定の準備をしておくのが安心です。マイナ保険証対応の医療機関なら窓口で“限度額情報の表示”に同意するだけで月上限までの負担にできます。未対応施設や薬局では、認定証の提示が必要です。協会けんぽは令和8年1月13日から電子申請が開始され、オンラインでの手続きが可能になりました。手順と様式は公式ページで確認できます。(健康保険限度額適用認定申請書)

保険外費用：食事・差額ベッド・通院交通費の“現実”

公的上限で守られるのは“医療行為”の自己負担です。病院食や差額ベッド、交通費、入院中の日用品は“対象外”として家計に残ります。食事代は一般1食510円（令和6年6月＋30円、令和7年4月＋20円の二段階で改定済み）。療養病床の光熱水費は370円/日の自己負担があり、2026年度に向けた見直し議論も続いています。一次資料の確認と家計への反映が要点です。(入院時の食費・光熱水費について)

この“対象外”が合計でどれくらいになるかを、入院日数の目安と併せて見積もるのが第一歩。 入院時食事療養費 を家計推計に含めるだけでも、設計の精度が上がります。

判断3基準：加入前に押さえること

1
公的上限後に残る自己負担の範囲と金額感を、年間上限・月上限・外来特例の数値で見える化する。
2
収入減リスク（休職・通院増・付き添い等）は“傷病手当金・有休・就業不能保険”の役割分担で補う。
3
費用対効果は“一時金・日額・通院（実費型含む）・先進医療特約”の優先順位で考える。
4
入院短期化の傾向に合わせ、入院一時金と通院保障のバランスを確認する。
5
既存の団体保険・共済と重複しないよう、保障の役割・期間・受取方法を棚卸しする。

基準2：収入減リスクの備え（就業不能・傷病手当金）

医療費だけでなく“収入の谷”が発生するかが設計の分かれ目です。会社員であれば傷病手当金の受給条件と目安、賞与の扱い、通算期間などを確認。自営業・フリーランスは緊急資金と就業不能保険の免責期間（60・90・180日）の選び方、長期の給付期間の要否を検討します。休職が半年以内で復職するシナリオでは就業不能保険の給付条件に該当しないこともあるため、“短期の出費は医療保険・長期の収入は就業不能”と役割分担を決めるのが現実的です。

医療保険の始め方3ステップ

1
現状把握と限度額認定の準備：保険証をマイナ化し、対応施設では“限度額情報表示”に同意。未対応施設・薬局用に認定証を事前取得。
2
プラン設計の型：入院一時金＋短期日額＋通院（実費型含む）を軸に、先進医療特約を“付ける／付けない”で比較。就業不能とも併せて重複を排除。
3
申込みから責任開始：告知の正確さと“空白ゼロ”の切替順を徹底。電子申込・eKYCに合わせ、開始起点（責任開始日・待機期間）を確認。

ケース別の目安：年齢・家計ごとに“過不足ゼロ”へ

保険料は年齢・性別・商品の設計・加入条件で大きく変わります。金額の例示は誤解を招きやすいため本記事では具体額の提示を避け、考え方を整理します。20〜30代会社員は入院一時金＋先進医療＋短期日額で“薄く広く”。子育て世帯は外来化への対応として通院保障を重視し、収入減には就業不能で補完。60〜70代は外来特例の年上限や2割負担の影響を踏まえ、終身の一時金との配分を見直す──という順番がおすすめの検討手順です。既存の団体保険・共済がある場合は役割の重複を整理してから追加の設計に進みましょう。

先進医療特約は“付けるべき”？

先進医療特約は迷います。付けたほうが良いのでしょうか？

“技術の利用可能性”と“自己負担額の上限管理”の2点で判断しましょう。令和7年6月時点の実績では先進医療は73技術・542施設。粒子線治療など技術料が数百万円に及ぶ場合があり、特約の通算上限（例：2,000万円など）でリスクを抑えられます。一方で利用は限られるため、他の保障（入院一時金・通院・就業不能）とのバランスを優先し、家計に合うかを比較してください。(先進医療の実績報告)

よくある疑問の整理：いらない？重複？

「医療保険はいらない？」という問いへの答えは“家計と制度の前提次第”。公的の年間・月上限と外来特例で“医療行為の自己負担”は上限管理できますが、保険外費用（食事・差額ベッド等）と収入減は残ります。団体保険・共済と個人の重複は“役割・期間・受取方式”で棚卸し。 先進医療特約 は“利用可能性×自己負担の大きさ”で要否判断──この3点を順に確認すると、過不足のない結論に近づきます。

制度は毎年のように細部が動きます。いま必要な分だけ小さく始め、年1回の棚卸しで公的の“上限”と家計の変化を重ね合わせて整えるのが結果的に無理のない進め方です。

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まとめ：重要ポイント

1
2026年夏以降の“年間上限”導入と月上限見直しを前提化し、民間で埋める範囲を数値で決める。
2
保険外費用（食事・差額ベッド・交通費）と収入減は残るため、一時金・通院・就業不能で役割分担。
3
限度額認定はマイナ保険証の“限度額情報表示”と認定証の併用で、窓口負担の平準化を図る。
4
先進医療特約は“利用可能性×費用の大きさ”で比較し、他保障とのバランスで判断する。

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